●目の異常にはじめて気がついたのは、いつですか？

●どのようにして目の異常に気がつきましたか？

●目の異常とは、どんな症状ですか？

●視力、視野はどれくらいありますか？

●以下の症状はありますか？(当てはまる所にチェックを付けてください)
　Ａ夜目症（トリメ）　Ｂ平衡機能障害（ふらつきがある）　
　 Ｃその他

●普段の見え方の様子（補助具使用の場合は、その状態でお答え下さい。複数回答可）
　1.全く見えないようである。
　2.明るいほうに顔を向けたり、移動のときの手掛かりにする。
　3.よく慣れているところでは視覚を使い、他は手探りで移動する。
　4.不慣れなところでも、主に視覚を使って移動する。
　5.自分にとって大切な人や物は、離れていても、視覚で見つける。
　6.小さなものを見つけたり、細かい動作をするときに視覚を使う。
　7.視覚を使って形や字の識別をしている。
　8.階段や段差のあるところは、手すりがないと降りるのが怖い。
　9.移動に際して正面は良く見えているようだが、足元のものにぶつかったりつまずいたりする。
　10.明るいところでは見えるが、薄暗い所では見えにくくなったり、移動の時にすり足になったり、つまずいたりする。

●網膜色素変性症と診断されたのは、いつですか？

●網膜色素変性症についてどのくらい知っていますか？

●網膜色素変性症についての情報・知識はどうやって調べましたか？

●網膜色素変性症であることから普段（日常生活上で）どんなことに注意していますか？
　(例)日中サングラスをかける。

●夜、外出する時は、どんなことに注意していますか？

●普段使用している補助具は、何ですか？(当てはまる所に○を付けてください)
　A.眼鏡・コンタクト（遠視・近視）　B.拡大レンズ　　C.単眼鏡　
　D.拡大読書器　E.遮光眼鏡　F.なし　
　 G.その他

●網膜色素変性症を持っているためにできないこと、困ったことはありますか？
　それは何ですか？ (例)車の運転ができない、夜は自転車に乗れない、etc…

●あなたの学校（特に、ろう学校）で、あなたの目について何か指摘されましたか？
　また、あなたの目について、どんな説明がありましたか？

●あなたの友人関係に同じ症状を持った人はいますか？何人いますか？

●網膜色素変性症であることに関して、周囲にどんな協力を求めますか？

●網膜色素変性症であることを周囲の人へどう説明していますか？

●網膜色素変性症であることで他人から言われたくないことは、何ですか？
　また、今まで言われたことの中で嫌だったことは、何ですか？